Das Widerspruchsverfahren
Lassen Sie Ihre Ablehnung prüfen!

Nach der Begutachtung des MDK kann es in manchen Fällen passieren, dass trotz tatsächlich vorliegenden Hilfebedarfs pflegebedürftige Menschen nicht den benötigten Pflegegrad erhalten oder eine Einstufung von der Pflegeversicherung ganz abgelehnt wird. Nehmen Sie die Einstufungsentscheidung nicht ungeprüft hin!

Wenn ein Pflegegutachten dem realen Bedarf nicht wirklich gerecht wird lohnt es sich für die richtige Pflegeeinstufung zu kämpfen.

Hierzu muss bei der Pflegekasse Widerspruch eingelegt werden. Bei einer guten und fachlich fundierten Begründung des Widerspruchs stehen die Chancen auf eine Neubegutachtung und Korrektur in den richtigen Pflegegrad sehr gut.

Gerne helfe ich Ihnen bei der Erstellung des Wiederspruchs und begleite Sie durch das Widerspruchverfahren. Nehmen Sie Kontakt zu mir auf.

Im Rahmen des Widerspruchverfahrens sind die folgenden vier Punkte ausschlaggebend:

1. Widerspruchsfrist
2. Verfassen und Einreichen des Widerspruchs
3. Fachliche Begründung des Widerspruchs
4. Die Widerspruchsbegutachtung
5. Das Klageverfahren

1. Widerspruchsfrist

Jedes Jahr scheitern hunderttausende Anträge auf Feststellung des Pflegegrades. Laut dem medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) wurde in den letzten Jahren mindestens jeder dritte Antragssteller als nicht pflegebedürftig eingestuft.

Hinzu kommt eine hohe Dunkelziffer an Pflegebdürftigen, die aufgrund einer zu niedrigen Einstufung nicht die Hilfe und Unterstützung erhalten, die sie benötigen.

Eine Ablehnung eines Pflegegrades, wie auch eine Ablehnung auf Höherstufung erfolgt nicht immer zu Recht. Fehlende Unterlagen, die Angst vor fremden Personen die eigenen Unzulänglichkeiten zuzugeben, kurze Begutachtungszeiträume und viele andere Gründe können zu einer Fehleinschätzung der aktuellen Lage und der Pflegebedürftigkeit führen.

In einem solchen Fall haben Sie die Möglichkeit innerhalb einer vierwöchigen Frist Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen. Hierbei ist unbedingt zu beachten, dass die Frist mit dem Tag der Zustellung (Posteingang) des Bescheides beginnt.

2. Verfassen und Einreichen des Widerspruchs

Der Widerspruch muss fristgerecht eingehen, kann jedoch zuerst einmal formlos und ohne Begründung eingereicht werden, um die Frist zu wahren. Kündigen Sie jedoch bereits in diesem Schreiben eine gesonderte schriftliche Begründung des Widerspruches an und fordern Sie, falls noch nicht vorhanden, gleichzeitig eine vollständige Kopie des MDK-Gutachtens an.

Reichen Sie den Widerspruch in schriftlicher Form bei der Pflegekasse ein und sorgen Sie für einen Nachweis, der das Datum des Eingangs belegt.

Dies könnten Sie durch drei Wege erreichen:

  1. Persönliche Übergabe in der Geschäftsstelle der Pflegekasse mit schriftlicher Bestätigung des Erhalts des Widerspruches
  2. Einschreiben mit Rückschein
  3. Fax mit Sendebericht

3. Fachliche Begründung des Widerspruchs

Viele Pflegebedürftige empfinden die Entscheidungen der MDK-Gutachter als ungerecht. Dieses Gefühl muss im Rahmen des Widerspruchs jedoch mit fachlichem Wissen untermauert werden. Hierbei ist essentiell zu wissen, welche Informationen und welche Schwerpunkte der Gutachter seiner Entscheidung zu Grunde gelegt hat.

Man muss sich nun also die Frage stellen, welche Bedarfe vom Gutachter nicht oder nicht vollständig erfasst wurden, welche Diagnosen und Befunde eventuell nicht berücksichtigt wurden und ob die vom Gutachter angenommenen Grade der Selbständigkeit der Realität im Alltag entsprechen.

Nach fristgerechter Einreichung des Widerspruchs ist die fachlich fundierte Begründung der wichtigste Schritt. Bei fehlender fachlicher Argumentation wird der Widerspruch in der Regel nach Aktenlage entschieden, was oftmals zu den gleichen Ergebnissen wie zuvor führt. Als weiterer Schritt bliebe dann nur noch Klage bei Gericht.

Die fachliche Begründung des Widerspruchs führt in der Regel zu neuen Informationen und zu einer neuen Ausgangslage für die Pflegekasse, so dass die Sachbearbeiter der Pflegeversicherung in der Regel den MDK mit einem Zweitgutachten (Widerspruchsgutachten) beauftragen.

Als Pflegefachkraft mit langjähriger Berufserfahrung und Spezialisierung im Bereich der Leistungen der Pflegeversicherung erstelle ich Ihnen gerne den fachlich fundierten Widerspruch und begleite Sie durch das Widerspruchverfahren.

4. Die Widerspruchsbegutachtung

Das Widerspruchsgutachten wird erneut im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen durchgeführt. Wichtig zu wissen ist hierbei, dass dieses Wiederholungsgutachten nicht von demselben Gutachter durchgeführt werden darf, der das Erstgutachten erstellt hat. Hier muss demnach generell ein Gutachterwechsel stattfinden.

Während der Widerspruchsbegutachtung konzentriert sich der Gutachter in der Regel hauptsächlich darauf die in der Widerspruchsschrift angegebenen Unterschiede zum Erstgutachten zu überprüfen.

Daher ist es wichtig, alle neuen Unterlagen, wie zuvor nicht vollständig vorliegende ärztliche Bescheinigungen, die notwendigen Unterlagen zur fachlichen Begründung sowie ein gut ausgefülltes Pflegetagebuch vorliegen zu haben.

Informieren Sie sich zuvor über das Pflegetagebuch und den richtigen Umgang mit diesem, da es nicht selten als essentielle Grundlage auch zur Ablehnung der Pflegestufe verwendet wird, wenn es unzureichend ausgefüllt ist. Bedenken Sie beim Pflegetagebuch, das alle Bedarfe, die nicht dokumentiert sind als nicht benötigt und nicht erledigt angenommen werden können.

Nach Abschluss der Widerspruchsbegutachtung sendet Ihnen die Kasse dann einen neuen Bescheid zur Pflegeeinstufung zu. Dieser kann die vorige Entscheidung entweder revidieren oder bestätigen.

Wird die erste Entscheidung revidiert und die beantragte Pflegestufe anerkannt, gibt es zwei Varianten der Bewilligung. Im ersten Fall wird die Pflegeversicherung die Pflegestufe rückwirkend zum Datum der Antragstellung anerkennen. Im zweiten Fall erfolgt die Bewilligung zu einem späteren Zeitpunkt wie zum Beispiel dem Tag der Widerspruchsbegutachtung.

In diesem Fall liegt es an dem Versicherten, ob er das spätere Bewilligungsdatum anerkennt, oder den Widerspruch aufrechterhält. Es lohnt sich in diesem Fall eventuell abzuwägen, wie hoch die Einbußen durch die Verzögerung sind und wie stark sie den Pflegebedürftigen einschränken. So ist es unter Umständen einfacher auf einen Monat Pflegegeld zu verzichten, als auf den vielleicht dringend benötigten wesentlich höheren Zuschuss für die stationäre Sachleistung.

Wird der beantragte Pflegegrad nach dem Widerspruchsgutachten erneut abgelehnt, steht der Versicherte vor der Wahl die vorliegende Entscheidung zu akzeptieren oder den Wiederspruch aufrecht zu erhalten. Im Fall einer Aufrechterhaltung des Widerspruchs, muss ein Widerspruchsausschuss bestehend aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern und Gewerkschaftsvertretern über den laufenden Widerspruch entscheiden. Der Versicherte hat die Möglichkeit vor dem Ausschuss noch einmal Fakten vorzutragen, die eine Revidierung der Einstufung begründen. Oftmals schließt sich dieser Ausschuss jedoch der vorigen Einstufung der Pflegekasse an.

In einem solchen Fall bleibt dann nur noch der Gang zum Gericht durch Einreichung einer Klage.

5. Das Klageverfahren

Hat der Widerspruchsausschuss entschieden, erteilt die Pflegeversicherung dem Versicherten einen sogenannten klagefähigen Bescheid. Um gegen diesen eine Klage anzustreben, muss die Klage innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids beim zuständigen Sozialgericht eingereicht werden.

Die Klageschrift muss als Begründung ähnlich, wie beim Widerspruch, fachlich fundierte Argumente beinhalten. Pflegefachliche Begründungen können zum Beispiel von Pflegeberatern und Pflegesachverständigen erstellt werden.

Letztendlich geht es auch hier darum plausibel und von Fakten gestützt den Sachverhalt zu erläutern und die Ergebnisse des MDK Gutachtens gut begründet und sachlich zu widerlegen.

Auch die Pflegekasse erhält die Chance eine schriftliche Stellungnahme abzugeben.

Zu Letzt schickt das Gericht einen darauf spezialisierten Gutachter, der mit vom Gericht formulierten Beweisfragen die Lage vor Ort erneut beurteilen wird. Bestätigt der Gutachter die Unterschiede der Widerspruchsbegründung wird Ihnen letztendlich eine Höherstufung der Pflegestufe gewährt.

Für Hilfe beim Widerspruchsverfahren nehmen Sie Kontakt zu mir auf

Pflegemanagement Blume