Case Management und komplexe Fallbetreuung
In § 7a Absatz 1 SGB XI ist seit dem 1. Januar 2009 der Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung geregelt.

Die Pflegeberatung muss unabhängig, neutral und kostenfrei für Versicherte und deren Angehörige erbracht werden.

Im Rahmen der Pflegeberatung wird ein Erstgespräch durchgeführt, das dann zur Fallermittlung im Sinne des Case Managements genutzt wird. Hierbei entscheidet sich, ob eine bedarfsgerechte und auf einzelne Themen bezogene Pflegeberatung ausreichend ist oder tatsächlich die erforderlichen Kriterien für einen umfassenden Case Management Prozess erfüllt sind.

Ein vollständiger Case Management Prozess besteht aus den folgenden Komponenten:

  • Einstufung zum Case Management Fall
  • Aufnahme in den Case Management Prozess
  • Bedarfserhebung
  • Service- / Versorgungsplanung
  • Umsetzung des Versorgungsplans
  • Monitoring (Draufsicht)
  • Abschlussauswertung
Case Management ist grundsätzlich zeitlich begrenzt und hat die Hilfe zur Selbsthilfe zum Ziel. Der große Vorteil dieses Prozesses ist die Hilfe aus einer Hand, wodurch jeder Pflegebedürftige im Dschungel der vielfältigen Angebote passgenau und maßgeschneidert die Hilfe erhält, die benötigt wird.

Aufnahme in den Case Management Prozess

Im Rahmen der Pflegeberatung wird ein Erstgespräch durchgeführt, das dann zur Fallermittlung im Sinn des Case Managements genutzt wird. Hierbei entscheidet sich, ob eine rein thematische, bedarfsgerechte Pflegeberatung benötigt wird oder tatsächlich die erforderlichen Kriterien für einen umfassenden Case Management Prozess vorliegen.

Für die Einstufung zum Case Management Fall, müssen eine komplexe Bedarfslage vorliegen, mehrere Leistungsanbieter beteiligt sein, gängige Versorgungswege nicht greifen, für die Versorgung benötigte Ressourcen fehlen und der Versicherte zum Case Management Verfahren einwilligen.

Bedarfserhebung

Die Bedarfserhebung im Rahmen des Case Management Prozesses zielt darauf ab, vorhandene Ressourcen sowie den Bedarf an Förderung und Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens zu ermitteln.

Das Ergebnis der Bedarfserhebung zeigt einen Überblick über vorhandene und nutzbare Ressourcen, den Schweregrad eines jeden Problembereichs, den aktuellen Bedarf pro Themenbereich sowie eine Prioritätensetzung für die Versorgungsplanung.

Hierfür werden zum Beispiel Daten zu den folgenden Themenbereichen erhoben:

  • Körperliche Aktivität
  • Ernährung
  • Körperpflege
  • Behandlungspflege
  • Verhalten
  • Sinnesorgane
  • Prävention
  • Haushalt
  • Finanzierungsmöglichkeiten
  • Medizinische Ausgangslage
  • Wohn- und Lebenssituation
  • Gefährdungen
  • … und vieles mehr
Die so gewonnenen Erkenntnisse werden dann in Absprache mit dem Pflegebedürftigen und den Angehörigen in einen bedarfsgerechten Service- und Versorgungsplan umgewandelt.

Service- / Versorgungsplanung

Im Sinne des Case Managements beinhaltet der Serviceplan (auch Versorgungsplan genannt) die Serviceziele, geplante Maßnahmen, Verantwortlichkeiten, Namen der durchführenden Personen oder Institutionen, einen Zeitplan, Angaben zu den Kosten sowie den Kostenträgern.

Die Schwerpunkte und Ziele des Serviceplans liegen laut § 7a Absatz 1 Nr. 2 SGB XI auf „den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen.“

Case Management ist ein Verfahren, das dafür Sorge trägt, dass die geplanten Maßnahmen folgende Kriterien einhalten:

  • Ausrichtung auf ein bestimmtes Ziel
  • Wirtschaftlichkeit
  • Klare Strukturierung
  • Sinnvolle Ergänzung zueinander
  • Wunsch- und Bedürfnisorientierung
  • Koordination aller Beteiligten
Hierbei wird grundsätzlich auch darauf geachtet, dass die Wünsche der Pflegebedürftigen berücksichtigt sowie Selbstbestimmung und Autonomie gewahrt und gefördert werden.

Umsetzung des Versorgungsplans

Sobald ein Serviceplan im Rahmen des Case Management Prozesses entwickelt wurde, folgt umgehend die Umsetzung in die Tat. Die Aufgabe der Fall Managerin / Pflegeberaterin ist es dafür zu sorgen, dass die geplanten formellen und auch informellen Hilfsangebote anlaufen und miteinander verknüpft sind.

Dieser Prozess erfolgt in diesen vier Schritten: Vorbereitung, Vermittlung, Anpassung und Vernetzung.

Im Rahmen der Vorbereitung liegt das Hauptziel darin, den Pflegebedürftigen über die kommenden Aktivitäten, die Netzwerkpartner und den Inhalt des Versorgungsplans zu informieren und auf die Änderungen in der Versorgung vorzubereiten.

Neben der Vorbereitung gehört auch die Vermittlung zu den vier Schritten der Umsetzung. Hier geht es darum, die Angebote im Detail aufeinander abzustimmen und passgenau für den Bedarf anzupassen.

Die Anpassung zielt darauf ab, die Qualität der Versorgung zu sichern und dafür Sorge zu tragen, dass die Aktivitäten, wo nötig, bedarfs- und leistungsgerecht angepasst werden.

Bei der fallbezogenen Vernetzung geht es um die Vermittlung und Vernetzung mehrerer Hilfsangebote, die inhaltlich parallel laufen und aufeinander abgestimmt werden müssen. Das Ziel dieser Abstimmung ist es, gemeinsam für die Dienstleister und Unterstützer sowie auch für den Pflegebedürftigen das Bestmögliche zu erreichen.

Monitoring des Case Managements

Die Vernetzung verschiedener Leistungserbringer mit dem Pflegebedürftigen und Angehörigen ist in jedem Fall sehr komplex.

Die ständige und abgestimmte Zusammenarbeit aller Beteiligten ist der wichtigste Schlüssel zum Erfolg des Case Managements. Aus diesem Grund werden beim Monitoringprozess alle Ebenen und Faktoren überprüft, die für das Erreichen der Ziele maßgeblich sind.

Abschlussauswertung des Case Managements

Um das Ende des Case Management Prozesses festlegen zu können, ist die Frage zu klären, ob die geplanten Ziele erreicht wurden oder mit den laufenden Maßnahmen erreicht werden können.

Hierzu werden die Ziele des Versorgungsplans überprüft und bewertet. Sobald die Ziele erreicht sind oder der Weg zum Ziel geebnet ist, ist die Arbeit der Fallmanagerin abgeschlossen.

Pflegemanagement Blume